我同意参加佛山市禅城区中心医院伦理委员会的工作，为了满足伦理委员会工作的公正性和独立性，我声明如下：

1、我不拥有与我作为本次委员会委员或独立顾问的责任相冲突的任何经济或非经济利益、任何直接或间接的义务和责任。

2、如果在参加委员会活动的时候，出现任何与审查项目可能有关的利益冲突（例如：购买申办者公司的股票，接受申办者提供的科研基金，赠予的礼品、仪器设备，顾问费或专家咨询费，在申办者举办的试验协调会上发言的酬金，交通膳食补助、招待费等），我将立即向伦理委员会报告，并从该项目的决定或建议程序中退出。

签名：

日期：      年     月      日